Im Juli sorgten zwei Zahlen für Verwirrung in der Diskussion um die Zukunft der hausärztlichen Versorgung: 160 Millionen Euro Mehrkosten und 169 Euro Ersparnis. Die erste Zahl stammt von der Techniker Krankenkasse (TK): So viel koste sie das Programm „Hausarztzentrierte Versorgung" (HZV) jährlich zusätzlich – ohne erkennbaren Nutzen. Die zweite Zahl stammt vom Hausärzteverband Baden-Württemberg und besagt, dass dasselbe Programm pro Versichertem und Jahr 169 Euro einspare. Die eine Zahl sagt: Die HZV lohnt sich nicht. Die andere: Sie lohnt sich sehr wohl. Was stimmt denn nun?

Worum es geht

Bislang können gesetzlich Versicherte weitgehend frei entscheiden, welche Praxis sie aufsuchen. Die Hausarztzentrierte Versorgung (HZV) nach § 73b SGB V ist ein freiwilliges Gegenmodell: Wer sich dafür entscheidet, bindet sich für mindestens ein Jahr an eine Hausarztpraxis, die die Behandlung koordiniert, bei Bedarf an eine Facharztpraxis überweist und dafür besser vergütet wird. Bereits über zehn Millionen Menschen nehmen daran teil. Dieses Prinzip will die Bundesregierung mit dem geplanten Primärarztsystem verbindlich machen. Beschlossen ist dieses Gesetz noch nicht, wohl aber das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz vom 10. Juli, das laut Hausärzteverband eine „Versorgungsbremse" für ebenjene HZV enthält. Das Programm soll also gleichzeitig Vorbild und Sparposten sein. Kein Wunder, dass über seine Wirkung gestritten wird.

Zwei Zahlen, zwei verschiedene Verträge

Die Rechnung über 160 Millionen Euro stammt aus einer Untersuchung der TK-Verträge in 13 Bundesländern durch das Hamburg Center for Health Economics (HCHE). Diese Verträge honorieren die Hausarztpraxis besser, lassen den Versicherten aber den direkten Weg zum Facharzt offen. Die zweite Zahl – eine Ersparnis von 169 Euro pro Versicherten und Jahr – stammt aus der Evaluation des baden-württembergischen AOK-Vertrags für HZV durch die Universitäten Heidelberg und Frankfurt. 

Im Unterschied zum TK-Vertrag bindet der AOK-Vertrag seit 2010 13 Facharztrichtungen fest ein. In den beiden Evaluationsstudien wird somit gar nicht die Wirksamkeit desselben Instruments verglichen, sondern zwei unterschiedliche Versorgungsmodelle unter identischem Namen.

Wie die Modellzahlen wirklich entstehen

Aufschlussreicher ist jedoch die Frage, wie die jeweiligen Zahlen entstehen. In den Rohdaten der AOK-Evaluation kosteten HZV-Versicherte im Jahr 2021 im Schnitt 4.038 Euro, die Vergleichsgruppe hingegen nur 3.975 Euro. Die HZV war also 63 Euro pro Kopf teurer. Die Ersparnis von 169 Euro erscheint erst nach einer statistischen Bereinigung. Denn HZV-Versicherte sind im Schnitt kränker. Berechnet werden daher reine Modellkosten: Was würden HZV-Versicherte kosten, wenn sie so gesund wären wie die Vergleichsgruppe?

Ähnliches gilt für die 160 Millionen Euro Mehrkosten in der HCHE-Studie der TK: Auch dies ist ein Modellwert, der jedoch auf einem anderen Verfahren zur Konstruktion der Vergleichsgruppe basiert.

Beide Verfahren sind in der Versorgungsforschung etabliert. Das Heidelberger Verfahren vergleicht Niveaus und bereinigt um das, was in den Abrechnungsdaten der AOK beobachtbar ist. Das Hamburger Verfahren vergleicht Veränderungen vor und nach dem Eintritt in eine HZV mit zeitgleichen Veränderungen in der Kontrollgruppe. Es nutzt die neuesten statistischen Verfahren zur Bestimmung kausaler Effekte (einen Differenz-in-Differenzen-Ansatz, genauer: „stacked DiD“) und bereinigt um unbeobachtete, gleichbleibende Unterschiede zwischen den Gruppen. Annahmen und Grenzen diskutiert der Bericht transparent.

Interessant ist, was nicht gesagt wird

Auffallend ist die Wahl des Vergleichsjahres in der AOK-Analyse. Die Kostentabelle bezieht sich auf das Pandemiejahr 2021, in dem sich das Ausgabenmuster „besonders deutlich" gezeigt habe. Die meistzitierte Kennzahl des Berichts stammt damit aus dem Jahr, in dem der Effekt am deutlichsten ausfiel; neuere Ergebnisse werden nicht berichtet.

Eine zweite offene Frage ergibt sich aus dem zentralen Erfolgsindikator der AOK-Evaluation, den Facharztbesuchen ohne Überweisung. In der Vergleichsgruppe steigen sie zwischen 2012 und 2013 erheblich an, während die HZV-Gruppe fast unverändert bleibt. Der Vorsprung der HZV wächst dadurch schlagartig von 10 auf 36 Prozent. Dafür sind mehrere Erklärungen denkbar; etwa wurde zum 1. Januar 2013 die Praxisgebühr abgeschafft. Der größte Teil des Vorsprungs entstand jedenfalls nicht dadurch, dass die HZV besser wurde, sondern dass sich die Vergleichsgruppe veränderte.

Aufschlussreich ist schließlich eine Zahl, die es in keine Schlagzeile geschafft hat. Der TK-Bericht findet für Versicherte ab 80 Jahren keine Mehrausgaben, sondern sogar eine bessere Versorgung bei geringeren Kosten. Entsprechend empfiehlt er am Ende nicht, die HZV abzuschaffen, sondern sie „auf chronisch erkrankte und ältere Versicherte zuzuschneiden". In der Pressemitteilung der Kasse, die den Bericht bezahlt hat, steht davon allerdings kein Wort. 

Fazit

Zwei Zahlen, die sich zu widersprechen scheinen, messen tatsächlich verschiedene Verträge in verschiedenen Regionen mit verschiedenen statistischen Verfahren: Beide von Akteuren des Gesundheitssystems im Rahmen ihrer jeweiligen Versorgungskontexte beauftragt, beide Ergebnisse von Rechenmodellen, deren Annahmen und Grenzen man kennen muss. Wer wissen will, ob sich ein flächendeckendes Primärarztsystem ökonomisch lohnt, erfährt es aus keinem der beiden Berichte – bestenfalls erhält man Hinweise darauf, unter welchen Bedingungen es sich lohnen könnte. Das ist weniger griffig als „160 Millionen Euro“, aber es ist die differenzierte Information, auf die es bei der anstehenden Reform ankommt.

Dr. Katharina Schüller, katharina.schueller@stat-up.com 

Mit der „Unstatistik des Monats“ hinterfragen der Berliner Psychologe Gerd Gigerenzer, der Dortmunder Statistiker Walter Krämer, die STAT-UP-Gründerin Katharina Schüller und RWI-Vizepräsident Thomas K. Bauer jeden Monat sowohl jüngst publizierte Zahlen als auch deren Interpretationen. Alle „Unstatistiken“ finden Sie im Internet unter https://www.rwi-essen.de/presse/wissenschaftskommunikation/unstatistik. 

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